Studybot answer

Question asked by: frandebaillie - 2 years ago

Question

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: (meerkeuzevragen)

2.6.2.1 Angina pectoris
Wanneer de hartspier onvoldoende zuurstof toegediend krijgt, zal angina pectoris (angor) optreden (= reversibel). De
diagnose van angor is eigenlijk een clinico-anamnestische diagnose waarbij tijdens anamnese typische klachten van
retrosternale beklemmende pijn of spanning, soms uitstralend naar de linker arm of de keel, worden vastgesteld, die
typisch uitgelokt werden door bv. inspanning, emoties of plotse koude wind en spontaan verdwenen bij rust of binnen
het kwartier na inname van nitraten.
16
De oorzaken van angina pectoris:
- Het dichtslibben van de coronairen zelf (meest frequente oorzaak) (cfr. infra voor de oorzaken van
atherosclerose). Men neemt aan dat een stenose meer dan 80-85% van het lumen moet afsluiten alvorens
angineuze klachten optreden. Uiteraard kan dit verschillen van persoon tot persoon en van het
inspanningsniveau.
- Het is wel belangrijk te beseffen dat angor ook kan ontstaan bij eerder geringe letsels t.h.v. de coronairen:
o bij anemie
o bij gelijktijdige aanwezigheid van microvasculair lijden in het myocard (bv. bij diabetes)
o bij ernstig aortakleplijden: een goede functie van de aortaklep zorgt er immers voor dat de perfusie
van de coronairen tijdens de diastole mogelijkis
o bij ernstige cardiale hypertrofie (sterke ontwikkeling van hartweefsels)
o uitgesproken vaatstijfheid en lage diastolisch druk bij het windketelfenomeen (= arteriosclerose
van de grote bloedvaten, cfr. infra)
De symptomen van (stabiele) angor:
- Typisch zijn de klachten inspanningsgebonden, dit wil zeggen dat de klachten toenemen in situaties waarbij
het zuurstofverbruik van het hart toeneemt: fysieke inspanning, maar ook bij stress/nervositas.
- De klachten verdwijnen als de inspanning of emotie voorbijgaat, dus bij rust of na inname van nitraten.
- Dit is een zeer typisch pijnsyndroom, waarbij de patint zal klagen van een retrosternaal (achter het borstbeen
gelegen) drukgevoel met een beklemmend aspect. De pijnklachten situeren zich typisch op de borstkas, maar
kunnen ook uitstralen naar de keel, linker arm of buik.
- Bij koud weer zullen de coronairen in vasoconstrictie gaan, waardoor de coronaire perfusie afneemt. Angina
pectoris komt dus typisch voor bij kouderweer.
We spreken van een onstabiele angor wanneer angorklachten optreden in rust (rustangor) of wanneer angorklachten
zich langer dan 20-30 minuten voordoen ondanks rust of inname van nitraten (verlengde angor): dit is een medische
urgentie, omdat het kan wijzen op een zuurstofgebrekvan het hart, zelfs in rustige omstandigheden. Een acuut coronair
syndroom (ACS) omvat deze instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust en het acute myocardinfarct (AMI).
Onstabiele angor leidt niet tot afsterven van hartspiercellen, terwijl dit wel wordt waargenomen bij een myocardinfarct
aan de hand van gestegen cardiale troponines (dat zijn eiwitten die bij necrose uit de hartspiercellen lekken). Verder
wordt op basis van het elektrocardiogram (ECG) ook nog een belangrijk onderscheid gemaakt voor de behandeling tussen
niet-ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en ST elevatie myocardinfarct (STEMI). AMI komt frequent voor waarbij de
incidentie sterk toeneemt met de leeftijd (> 65 jaar, vooral NSTEMI).
Een zeldzame vorm van onstabiele angor is de Prinz-Metal angor (vasospastische angor), waarbij de angineuze
klachten worden uitgelokt door vasospasmen van de coronairen. Ook hier heeft men dus aanvallen van angor bij
anatomisch normale coronairen.
17
De differentieel diagnose van angor pectoris kan op verschillende manieren worden uitgewerkt:
- Typische anamnese van inspanningsgebonden retrosternale pijn bij risicopatint (roken, hypercholesterolemie,
hypertensie, familiale belasting, diabetes), of retrosternale last toenemend bij plotse koude.
- Elektrocardiogram (ECG): door het zuurstoftekort zal de repolarisatie gestoord verlopen. Dit zal zich uiten in
een negativering van de T-golf en/of een optrekking of daling van het ST-segment. Deze afwijking doet zich
uiteraard enkel voor tijdens de klachten. Vaak zal men dus door inspanning de klachten proberen uitlokken
terwijl men een ECG neemt (inspanningsproef).
- Inspanningsproef of cyclo-ergometrie: hierbij wordt de patint blootgesteld aan een graduele en
gestandaardiseerde inspanning op een speciale cardiofiets. De weerstand van de fiets wordt per vast
tijdsinterval opgedreven. Tijdens de inspanning wordt continu het ECG van de patint gemonitord voor het
optreden van eventuele tekens van ischemie. Probleem van deze opstelling is dat sommige mensen niet in
staat zijn om voldoende inspanning te leveren, omdat ze onvoldoende spierkracht hebben. Daarom kan men de
inspanning ook uitlokken door medicatie, bv. intraveneuze toediening van dipyridamol of dobutamine.
- Het zuurstofverbruik van de hartspier kan eveneens gevalueerd worden door myocardscintigrafie. Hierbij
worden radioactieve isotopen gebruikt als merkers. Deze isotopen worden gelinkt aan de rode bloedcellen. Het
radioactief bloed wordt opgenomen in de hartspier, maar niet/minder op plaatsen met zuurstoftekort
(geen/minder radioactieve kleuring). Meestal worden deze testen uitgevoerd voor en na een inspanning. Zo kan
een onderscheid gemaakt worden tussen oude (irreversibele) letsels waar de hartspier al is afgestorven, en
nieuwe (nog reversibele) letsels, waar de hartspier nog gered kan worden.
- Echocardiografie (echocor) (eventueel plus dobutamine als medicamenteuze inspanningsbron): de
beweeglijkheid van de linker ventrikelwand wordt beoordeeld. Zones waar er zuurstoftekort is, zullen minder
goed samentrekken en bewegen dus niet mee met de rest (hypo- tot akinetische zone).
- Coronarografie: anatomische diagnose via rntgencontrastvloeistoffen. Door dit onderzoek kan de anatomie
van de coronairen goed worden beoordeeld en kan gekeken worden waar er (eventueel) vernauwingen op de
18
coronairen zijn. Merk op: de fietsproef, scintigrafie en echocor geven een FUNCTIONELE beoordeling van de
zuurstofvoorziening van het hart. De coronarografie geeft een ANATOMISCHE beoordeling. Beide soorten
onderzoek geven dus verschillende informatie.
- Magnetische Resonantie (MR): Hierbij kunnen afwijkingen van het hart en de grote bloedvaten opgespoord
worden. De scans moeten genomen worden als het hart in rustfase is. Probleem: de normale captatietijd voor
deze beeldvorming is vrij lang. Gezien het hart voortdurend in beweging is, zou een dergelijk onderzoek dus
onmogelijk zijn. Dit probleemkan opgelost worden met gebruik van softwarematige oplossingen: voor het
uiteindelijke beeld worden enkel beelden gebruikt, genomen op het moment dat het hart in dezelfde toestand
is. Dit wordt gecordineerd via het ECG, zodat de captatie van de beelden telkens gebeurt op dezelfde fase van
de hartslag.
De behandeling van (stabiel) coronair lijden kan op verschillende manieren gebeuren:
a) Preventie:
- Levensstijlaanpassingen: niet roken, gezond dieet, bewegen, vermijden van stress etc.
- Medicamenteus:
o Cholesterolverlagers zoals atorvastatine, pravastatine
o Anti-aggregerende therapie: acetylsalicylzuur (aspirine
): dit blokkeert de werking van de
bloedplaatjes, waardoor minder gemakkelijk klontertjes gevormd worden.
b) Conservatieve (medicamenteuze) behandeling
De behandeling is vooral gericht op het optimaliseren van de balans tussen zuurstofaanvoer en zuurstofverbruik van de
hartspier:
- Relatieve rust
- Bta1-blokkers bv. bisoprolol, metoprolol : verminderen de positief chronotrope en inotrope orthosympatische
invloed op het hart en op die manier ook het zuurstofverbruik. Ze verhinderen dat het hart grote inspanningen
kan leveren, voornamelijk door het hartritme te vertragen.
- Ca
2+
-antagonisten bv. diltiazem : deze vasodilatoren zullen de bloedvaten meer openzetten, zodat het bloed
gemakkelijker kan circuleren. Ca2+
-antagonisten beletten de influx van Ca2+
-ionen in de cellen van het
cardiovasculair systeem waardoor de bloedvaten dilateren en de hartactiviteit onderdrukt wordt. Nadeel is dat
ze ook de bloeddruk doen dalen. De winst van nitraten of molsidomine op lange termijn is minder onderbouwd.
c) Mechanische interventie
Hier is de interventie vooral gericht op het mechanisch herstel van de bloedvoorziening. Men zal proberen de vernauwing
weg te werken of te overbruggen.
- PCI, Percutane Coronaire Interventie (vroeger PTCA (percutane transluminale coronaire angioplastie)
genoemd): Hierbij wordt via een slagader (via pols of lies) een ballon ingebracht in de coronairen. De
vernauwing wordt dan uitgerekt door de ballon op te blazen. (Fig. 3 tot 5). Deze procedure is niet zonder gevaar,
gezien het bloedvat kan scheuren als de ballon te hard opgeblazen wordt. Door de elasticiteit van de weefsels
19
zal na een dilatatie vrij snel terug een vernauwing ontstaan. Dit euvel wordt verholpen door gebruik van een
stent. Deze stent is een soort metalen veer die na de dilatatie de bloedvatwand zal ondersteunen. Het probleem
hierbij is dat niet alle letsels met PCI behandeld kunnen worden, bv. omdat ze niet bereikbaar zijn of omdat het
bloedvat te kort is om een stent te kunnen plaatsen.

Opmerking: Een ander gevaar verbonden met de techniek van PCI is dat er kalkstukjes losgemaakt kunnen
worden tijdens het inbrengen van de ballon en de metalen voerdraad. Hierdoor gaan er een soort
cholesterolbrokjes in de bloedstroom terechtkomen, dewelke dan bijvoorbeeld in de onderste ledematen
bloedvaten kunnen blokkeren: cholesterol embolen. Dit leidt tot witte gevlekte voeten met kleine paarse
vlekken op het uiterste van de tenen.
20
- CABG, Coronary Artery Bypass Grafting (ook wel bypass- of overbruggingsoperatie genoemd): het opheffen
van (de gevolgen van) een vernauwing (stenose) door er een verbinding omheen te maken. Hiertoe wordt de
borstkas van de patint opengemaakt, zodat de chirurg rechtstreeks aan het hart kan werken. Bij de originele
techniek moet het hart tijdelijk stilgelegd worden, om de chirurg toe te laten de noodzakelijke hechtingen op
de hartslagaders te kunnen maken. Dit zou immers onmogelijk zijn op een kloppend hart. In de periode dat het
hart stil ligt, wordt de functie overgenomen door de hart-long machine. Meer recente technieken gebruiken een
octopus , een kleine cirkelvormige houder die een beperkte zone van het hart kan immobiliseren, zodanig dat
de chirurg rustig kan werken in deze zone, terwijl de rest van het hart gewoon verder werkt. Voordeel van deze
techniek is dat de patint niet moet worden aangesloten op een hart-long machine. De techniek is niet bij alle
patinten toepasbaar: de vernauwing moet gelegen zijn op een gemakkelijk bereikbare plaats. Voor het
aanleggen van de overbruggingen wordt gebruik gemaakt van eigen materiaal van de patint: ofwel de
Arteria mammaria interna, ofwel het veneuze materiaal uit de benen van de patint (bv. Vena saphena magna).
Deze vaten worden dan als overbrugging gebruikt.
2.6.2.2 Myocardinfarct
Wanneer de hartspier langdurig onvoldoende zuurstof toegediend krijgt, zal een hartinfarct optreden (= irreversibel).
De oorzaak:
Bij langdurig zuurstoftekort in de hartspier treedt er blijvende schade op van het hart. In de ischemische zone sterven
cellen af, dewelke onherroepelijk verloren gaan en slechts door littekenweefsel vervangen worden. De occlusie dient niet
definitief te zijn, maar de schade is dit wel. Hartinfarcten kunnen in verschillende gebieden van het hart voorkomen.
De symptomen:
- Hevige retrosternale pijn (die heviger is en niet spontaan verdwijnt bij rust zoals bij angina pectoris)
- Kortademigheid en een aantal vagale symptomen zoals zweten, misselijkheid of braken, duizeligheid
21
De diagnose:

- ECG:
Repolarisatiestoornissen met typische ST-segment elevatie.
- Hartenzymen: De afstervende hartspiercellen laten enzymen los, bijvoorbeeld troponine I en troponine T, of
creatine kinase (CK). Deze enzymen hebben allemaal een verschillende halfwaardetijd. Door deze enzymen te
meten in het bloed en de relatieve concentraties te vergelijken, kan de arts een idee krijgen over hoelang het
infarct al aan de gang is. Dit is van belang om te kunnen nagaan in hoeverre een snelle interventie nog zinvol
is.
De behandeling:
- Onmiddellijke uitvoering van een coronarografie om het probleem snel te lokaliseren, gevolgd door een PCI om
het bloedvat terug open te maken, zodat de zuurstofvoorziening hersteld wordt. Dit moet uiteraard zeer snel
gebeuren (binnen 1-2 uur bij STEMI, binnen 48-72u uur voor NSTEMI en binnen 7 dagen voor onstabiele angor).
Als de interventie later uitgevoerd wordt, is er al hartweefsel onherroepelijk verloren gegaan.
- Onmiddellijke toediening van trombolytica : meer en meer verlaten ten voordele van de onmiddellijke PCI.
- Verder kan men bij een hartinfarct volgende medicamenteuze therapie opstarten:
o Anti-aggregantia (acetylsalicylzuur, thinopyridines bv. clopidogrel, reversibele P2Y12-
receptorantagonisten bv. ticagrelor): om de trombocyten aggregatie tegen te gaan.
o Bta-blokkers bv. bisoprolol : als de patint hemodynamisch stabiel is om verder het zuurstofverbruik
te verminderen.
o ACE-inhibitoren bv. lisinopril, ramipril, perindopril : als de patint hemodynamisch stabiel is om de
cardiale littekenvorming en de contractiliteit van het hart te optimaliseren (preventie van de
remodellering van het linker ventrikel). De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is onbeperkt.