Studybot answer

Question asked by: Janacasaert - 1 year ago

Question

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: THORACO-VASCULAIRE HEELKUNDE
1. THORACALE CHIRURGIE
1.1 Ziektebeelden
1.1.1 Van het mediastinum
Mediastinum= de ruimte tussen de longen achter het sternum
Thymomen
- = thymus/zweverik speelt een rol in de afweer van niet-lichaamseigen stoffen
- Bestaat uit verschillende soorten cellen (lymfode, epitheliale en stroma)
- Gezwellen kunnen verschillende vormen aannemen (thymoom, thymolipoom, thymuscarcinoom)

Lymfomen
- = gezwellen van het lymfestelsel in het voorste mediastinum
- Wijzen meestal op lymforeticulaire maligniteit (bv ziekte van Hodgkin)
Behandeling
- Biopten
- Chemotherapie
Mediastinitis
- = ontsteking van het losmazig weefsel die de thorax opvult en zaken ophangt
- Meestal een gevolg van een oesophagusruptuur door hevig braken (boerhaave syndroom), een vreemd lichaam (bv visgraat, kippenbot, etc) of door een endoscopie
- Kan ook door abces vanuit de hals, wondinfectie na sternotomie of een ruptuur in de luchtwegen na trauma.
Symptomen
- Pijn
- Koorts
- Subcutaan emfyseem bij ruptuur
- Lucht in thorax op RX, lucht en vocht op CT bij een ruptuur
Behandeling
- Inbrengen van een stent
- Toedienen van AB
- Chirurgische drainage, etc
1.1.2 Van de longen
Bronchictasien
- = een chronische verwijding van de bronchiaalboom
- Oorzaak kan congenitaal (syndroom van kartagener) of stenose met daarachter een verwijding (tgv COPD, TBC of vreemd voorwerp) zijn
- Er ontstaat pus door stase van het bronchussecreet

Longabces
- Opgehoopte bacterin vormen een abces, wordt gedraineerd via de bronchiaalboom
- Chirurgische behandeling is nodig indien het abces perforeert
Aspergilloom
- = een bol schimmel door gebruik van AB/corticosteroden/immunosupressiva
- De goede bacterin verdwijnen waardoor er plaats ontstaat voor slechte
- Omliggend weefsel wordt aangetast met hemoptoe tot gevolg (ophoesten van bloed)

Het bronchuscarcinoom
= een kwaadaardige tumor van de diepere luchtwegen
Emfyseem
- = luchtzucht
- In normale toestand is er door de ruimte tussen alveolen uitwisseling van O2 mogelijk
- Bij emfyseem is er geen ruimte en dus kan O2 minder goed en snel opgenomen worden (=vernauwing van de kleine luchtwegen)

1.1.3 Van de pleura
Haemothorax
- = bloed in de thoraxholte en tussen de pleurabladen
- Kan ontstaan door trauma (bv ribfractuur, steekwonde, afrukking van een arteria) of postoperatief
Pneumothorax
- = klaplong
- Ophoping van lucht/gas in de pleuraholte door een ruptuur van het longvlies
- Kan spontaan (primair) ontstaan door trauma of een chirurgische ingreep (secundair), eventueel ook spontaan (vooral bij jonge, lange mannen)
- Mogelijke complicatie: ventiel-/spanningspneumothorax (luchtstroom 1 richting: wel in maar niet uit, door de druk kunnen aders en hart verschuiven)
Pyothorax
o = empyeem van de pleura/ pleuritis purulenta
o Ontsteking van de pleura met ettervorming
o Oorzaak kan pulmonaal zijn of mediastinaal
o Kan komen door aandoeningen in de thoraxwand, subfrenische oorzaken of een directe beschadiging aan de pleura
Chylothorax
o = doorbraak en ophoping van chyle/lymfevocht in de pleura door lekkage
o Kan komen door trauma, obstructie, ziekteprocessen of postoperatief

Symptomen:
Acute, stekende thoracale pijn (aan de zijkant) + dyspnoe
- Soms na inspanning/hevig hoesten
- PT niet steeds volledig -> symptomen dalen
- Bij COPD stijgt de dyspnoe, is er sneller hypoxemie en is er cyanose
- Ventiel- of spannings PT
Diagnose:
- Anamnese + klinisch onderzoek
- RX-thorax
- Evt CT of echo
Behandeling:
- Kleine matige PT -> rust + anti-hoestmiddelen
- Matig ernstige PT -> thoraxdrainage + O2-therapie
- Recidiverende PT -> pleurodese (voorkomen van recidief)
Casus

1.2 Traumata van de thorax
1.2.1 Thoracale contusie
- = gekneusde of gebroken ribben
- Geeft pijn en moeilijk doorhoesten
- Kan complicaties geven zoals aantasting van organen of scheuren van de aorta
Behandeling is een immobiliserend kleefpleisterverband en IN verdoving.

Casus
Meneer Van Acker is 30 jaar, gelukkig getrouwd en is drie weken geleden papa geworden van een tweeling. Op een zonnige zondagmorgen beslist hij om met de motor te gaan rijden, zijn favoriete hobby. Hij draagt steeds een helm en beschermende kledij.
Hij wordt aangereden door een wagen en komt met een serieuze klap ten val. Hij heeft het heel moeilijk om te ademen, hij heeft vreselijk veel pijn. Het MUG- team komt ter plaatse. Ze intuberen en stabiliseren de patint en brengen hem onmiddellijk over naar het ziekenhuis. Daar wordt een fladderthorax vastgesteld. Een conservatieve therapie is bij meneer niet aangewezen. De chirurg zal osteosynthesemateriaal aanbrengen ter hoogte van de ribben. Meneer heeft dankzij de beschermende kledij geen andere letsels.
Fladderthorax
- Het is het ritmisch bewegen van een deel vd borstkas (thorax) wand. Hierbij zijn de bewegingen tegengesteld (paradoxaal) aan de normale bewegingen die de thorax maakt bij de AH-cyclus. Dit houdt in dat als de pt inademt (inspiratie), het segment naar binnen zal worden gezogen en bij uitademing (expiratie) wordt het naar buiten gedrukt
- Wordt veroorzaakt door een serie ribfracturen die dusdanig gelegen zijn dat een segment vd thorax zijn verbinding kwijt is met de rest vd ribben. Dit kan enerzijd een groep (min. 3) opeenvolgende ribben zijn die op 2 plaatsen zijn gebroken of aan weerzijden vh borstbeen (sternum) een aantal ribben gebroken
- Het is een ernstig letsel met een aanzienlijke kans op complicaties

Bij meerdere breuken kan het gebeuren dat sommige delen van de ribben niet meer vasthangen aan een vast stuk rib, ze zweven, dan spreekt men van een fladderthorax.

Behandeling
- Immobiliserend verband
- Osteosynthese, intubatie of tracheotomie

Indicaties ribfixatie
- Geen harde aanbevelingen
- Recente review geeft volgende indicaties:
Fladderthorax
Inadequate pijnstilling
Thoraxdeformatie
1 of meer pijnlijke non-union ribfracturen

Voordelen ribfixatie
- Minder beademingsdagen
- Minder NIV (niet-invasieve ventilatie) post detubatie
- Kortere ligduur op IZ
- Minder pijnstilling nodig
- Kosteneffectief
1.2.2 Open of penetrerend trauma
- Kan ontstaan door messteek, kogel, etc.
- Kan zuiver thoracaal zijn of thoracaal-abdominaal zijn
- Steeds OK
1.2.3 Intrathoracaal trauma
Kan penetrating of non penetrating zijn
- Harttamponade: hartzakje vult zich met bloed waardoor het hart minder goed functioneert
- Ruptuur van aorta, atrium, ventrikel, etc
- Ruptuur trachea of bronchi (mogelijke gevolgen: atelectase, pneumothorax, emfyseem)
Diagnose: RX of CT

1.3 Thoracale ingrepen
1.3.1 Ingrepen aan het middenrif wegens hernia diafragmatica
Hernia diafragmatica= een breuk in het middenrif (te groot worden van het gat waardoor de oesophagus loopt) Hierdoor kunnen het peritoneum paritale en de viscerale buikorganen in de thorax terecht komen.
1.3.2 Plaatsen van een thoraxdrain
Indicaties
- Pneumothorax/ spanningspneumothorax
Er wordt een tabakzaknaad gemaakt: speciale hechting die ervoor zorgt wanneer de drain wordt verwijderd, deze meteen wordt gesloten, zonder dat lucht weer in de thorax stroomt
Incisie tussen 4e en 7e rib met Ch20-24
- Drainage van vocht (haemothorax/chylothorax)
Tussen de 5e en 9e rib
Ch28-32 zodat ook taaie/dikke vloeistoffen kunnen aflopen
Meestal na thoraxchirurgie of thoracoscopie
- Chylothorax= lymfevocht, bij bv. oesophaguschirurgie door dissectie van de ductus thoracicus

Plaats van de thoraxdrain
- Pleuraholte
Lucht meestal apicaal intercostaal (lucht stijgt)
Vocht lateraal intercostaal
Soms wordt een combinatie van de beiden gebruikt (met elkaar verbonden via Y-stuk, komen terecht in hetzelfde opvangerecipint)
- Mediastinaal :na hartchirurgie om het risico op harttamponade te vermijden
- Soms 2 drains:
Vocht n lucht
Verbonden met Y-stuk
1 opvangrecipint

Werking van een thoraxdrainage
Systeem bestaat uit:
- Waterslot
- Opvangrecipint
- Fles (regulatie zuigkracht)
- Hoge drukbeveiliging
Het flessen systeem
a) 1 fles systeem
- Waterslot
- Lucht en vocht kan naar buiten
- Lucht kan niet naar binnen (= terugkeren naar de thoraxholte)
- Klassiek onder 2cm water omdat de druk die de lucht moet overwinnen om naar buiten te komen anders te groot is
- Steeds onder thoraxniveau hangen (zwaartekracht)
- Probleem: niveau stijgt bij evacuatie van vloeistof

b) 2 flessen systeem
- Opvangcompartiment
- Opvangen van vocht zodat het water van het waterslot niet stijgt of bevuild wordt
- Waterslot bljft constant

c) 3 flessen systeem
- Fles (regulatie zuigkracht)
- Enkel aanwezig wanneer actieve suctie nodig is
- Een druk van -20cm onder waterniveau wordt ingesteld
- Tip van buis dus 20 cm onder waterniveau
- Vacum instellen tot zacht borrelen

d) 4 flessen systeem
- Hoge drukbeveiliging
- Bij hoesten, evacuatie lucht is niet snel genoeg
- Zelfde functie als waterslot
- 4e fles geeft de interpleurale druk weer
- Vloeistofkolom schommelt mee met de ademhaling
- Beveiligen tegen te hoge interpleurale druk zonder aansluiting op suctiebron

Multifunctionele systemen voor thoraxdrainage: Het Thopaz-systeem:
= gentegreerd systeem met grafische display, een kleine vacuumpomp, etc
- Veiliger
- Verschillende versies
- Principes blijven gelijk
- Kijk gebruiksaanwijzing na!!

Voordelen van multifunctionele systemen voor thoraxdrainage
- Sneller herstel na de operatie
- Meer comfort voor de pt
- Minder werk voor het verplegend personeel
- Inzicht in belangrijke digitale data voor een objectieve evaluatie vh therapieverloop
- Vult patintendossiers een met therapiedata
- Ondersteunende documentatie bij aansprakelijkheidskwesties
- Kan niet verkeerd geassembleerd of aangesloten worden
- Maakt vroegtijdig ingrijpen bij problemen of onregelmatigheden in het therapieverloop mogelijk
- Wetenschappelijk bewijs van de efficintie en veiligheid
Verpleegkundige aandachtspunten
- Strikte steriliteit
- Houding van de patint: zittende tot halfzittende houding
- Controle van aansluiting van de verbindingsslangen, adequate vulling van het waterslot en hoogte van het opvangrecipint
- Controle van gedraineerd vocht (hoeveelheid en aspect) en het waterslot (evt luchtlek)
- Constante observatie van de AH
Mediastinale shift
= het verschuiven van het hart en de trachea door een forse hoeveelheid pleuravocht
Symptomen
- Geagiteerde pt, moeilijk verstaanbaar
- Toenemende cyanose
- Moeilijke AH
- Uitgezette halsvenen
- Verminderd/geen AH-geluid aan aangedane zijde
- Koude klamma huid
- Mogelijks subcutaan emfysemen
- Trachea verschuift naar de gezonde zijde (zelden)
- Shock

Thoraxfoto toont een forse hoeveelheid pleuravocht met mediasteniale shift, waarbij het hart en de trachea naar rechts verplaatst zijn. De gehele linker thoraxhelft is gevuld met vocht.

1.3.3 Plaatsen van stents
- Voor het opheffen van een obstructie in de luchtwegen
- Ze kunnen van metaal of silicone zijn
Metalen zijn definitief
Siliconen kunnen later nog verwijderd worden
- Ze worden geplaatst via bronchoscopie

1.3.4 Thoracoscopische pleurodese
- = een ingreep bij recidiverende spontane pneumothorax
- Via RX en CT worden bullae/blebs/blaasjes op de long gezien, deze worden verwijderd door staplering (de thoraxwand wordt gestript via chemische pleurodese)
- Daarna een talkage (talk verspreiden in de pleura) waardoor een vergroeiing van de viscerale en paritale pleura bekomen wordt door chemische reacties

1.3.5 Mediastinoscopie
Casus
Meneer De Waele is 53 jaar. Hij heeft de laatste tijd last van een hardnekkige hoest, die niet weggaat met medicatie. De huisarts laat een RX thorax maken, waarop een klein letsel te zien is ter hoogte van de rechter bovenlob. Na bijkomende onderzoeken blijkt dat er sprake is van een adenocarcinoom, zonder aantoonbare metas. Meneer De Waele komt in aanmerking voor chirurgie: een lobectomie. Om zeker te zijn dat er mediastinaal geen uitzaaiingen zijn, zal eerst een mediastinoscopie gebeuren. Als geen opgezette klieren gezien worden zal in nzelfde tijd de operatie plaatsvinden: lobectomie rechts d.m.v. een rechter thoracotomie.
- Het is een endoscopie van het mediastinum
- Vaak gebruikt voor het nemen van biopten van lymfenodi
- Positionering is in ruglig met hyperextensie van het hoofd
Aandachtspunten
- Op het einde van de ingreep wordt soms kleine vacumdrain enkele uren ter plaatse gelaten
- de huidincisie wordt gesloten met resorbeerbare draad of met wondlijm
- na 2 of 3 maanden is het litteken zo goed als verdwenen
Mogelijke bijwerkingen post-onderzoek
- Lokaal hematoom
- Verandering van stem gedurende enkele weken
- Infectie
Hospitalisatie en ontslag
- Hoewel er altijd uitzonderingen bestaan, volgt het ontslag uit het zh meestal al de dag zelf
- De normale werkzaamheden kunnen vrij snel hervat worden
- Resultaat van het APD-onderzoek van de weggenomen klieren en/of biopsies wordt op consultatie bij de pneumoloog besproken
Het hangt van resultaat af, wat de verdere stappen in de behandeling zullen zijn.
Partile longresectie
= een segmentresectie om zeer oppervlakkige laesies van de longen weg te nemen
Lobectomie
- = resectie van een volledige lob waarin zich een aandoening manifesteert
- De rest van de long expandeert zich waardoor de ruimte in de thorax terug ingenomen wordt

Operatiemethodiek : klassieke vs scopische methode
VATS= video assisted thorascopic surgery

Rechter thoracotomie Rechter thoracotomie VATS

Pneumonectomie
= verwijderen van een volledige long bij maligniteit

1.4 Verpleegkundige aspecten
1.4.1 De preoperatieve voorbereiding
Een urgente ingreep
- Voorschriften van de arts volgen
- Psychische begeleiding van patint en familie
- Nemen van parameters en volgen van ABCDE systeem
- Opletten voor tekenen van onvoldoende zuurstofsaturatie
- Indien nodig zuurstof toedienen
- Pijnstilling
- Monitoring, etc
Een geplande ingreep
- Vertrouwen opbouwen
- Vragen beantwoorden
- Voorziene duur van opname bespreken
- Vooraf ademhalingsoefeningen met kine
- Medicatie tijdig stoppen

Verwijderde voorbereiding
- Preoperatieve onderzoeken
- Bestellen van bloed, anamnese
- Voedingstoestand
- Darmvoorbereiding
Onmiddellijke voorbereiding
- Operatiegebied voorbereiden, ontsmetten, afplakken
- Vitale parameters en monitoring
- Verpleegkundig dossier
- Psychologische opvang, etc
Fysieke voorbereiding:
- AH-oefeningen
- Standaardzaken: anamnese en opnameprofiel afnamen, PM, (pre)medicatie,
- Operatiehemd en anti-emboolkousen aan
- Nuchter
- Juwelen, kunstgebit, gehoorapparaat, contactlenzen uit
- Ontharen en soms ontsmetten: sleutelbeen van navel tot +7 cm over sternum/wervelzuil
1.4.2 Het peroperatief gebeuren
- Plaatsen van een tube
- Positionering
- Epidurale catheter: PCEA (of soms PCIA)
- Slechts 1 long wordt geventileerd
- Procedure afh van ingreep natuurlijk
1.4.3 De postoperatieve verpleging (EXAMEN)
De normale postoperatieve situatie
Heel wat standaard aandachtspunten zoals:
- Gevaar decubitus, trombo-embolie, slaapstoornis, instabiele PM
- Pt heeft blaassondes, drains, infuus en MS
Specifieke postoperatieve situaties
- Voorkomen van respiratoire insufficintie: (Pa02 niet onder 70mmHg, PaCO2 niet hoger dan 45mmHg)
Thoracale drainage
RX thorax ter controle
Goede houding
Controleren van de werking van de drainage
Zuurstoftoediening
Pijnstilling
- Voorkomen van hemodynamische instabiliteit: (observatie van hemodynamische processen)
Afnemen ECG
Hypovolemie behandelen
Preventie van mediastinale shifting
Vermijden van angst, etc.
- Vermijden van abdominale drukstijging:
Rechtzittende houding
Hoesten vermijden
Laxantia toedienen, etc

Ingreep gebonden problemen
- Lobectomie/segmentresectie:
Positionering
Controle thoraxdrainage
- Pneumectomie:
Positionering
Negatieve drukslang (vermijden mediastinale shift)
Preventie voor loslaten van suturen (steriliteit, geen te hoge zuigkracht, etc)
Risico rechter hartfalen (vocht beperken om volumebelasting laag te houden)
. De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is 25.