Samenvatting KNOV Factsheet Diabetes Gravidarum en NVOG Richtlijn Diabetes en Zwangerschap

Alles over diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2 en diabetes gravidarum met betrekking tot de zwangerschap. Een complete samenvatting van 3 verschillende richtlijnen, namelijk:
KNOV Factsheet Diabetes Gravidarum (2018)
NVOG Richtlijn Diabetes en Zwangerschap (2018)
Aangevuld met het ketenprotocol Diabetes Gravidarum van het VSV Zoetermeer (2014).

Over:
Prevalentie, risicofactoren, gevolgen, medicatie, preconceptie, natale en postpartum zorg, neonatale hypoglykemie en meer.

Preview document (3 of 5 pages)

Saskia Ensel, 2020.
SAMENVATTING: KNOV FACTSHEET DIABETES GRAVIDARUM + NVOG DIABETES
EN ZWANGERSCHAP.
2018 – Aangevuld met het VSV Zoetermeer Ketenprotocol Diabetes Gravidarum uit 2014.
Definities Diabetes gravidarum (GDM) = een stoornis in de koolhydraatstofwisseling die ontstaat of voor het eerst ontdekt
wordt tijdens de zwangerschap. De diagnose wordt gesteld op basis van een gestoorde 75 grams orale glucose
test (OGTT) in het tweede trimester.
Diabetes Mellitus (DM) = een stofwisselingsziekte die ontstaat als gevolg van insulinetekort. Bij DM type 1 is er
een absoluut insulinetekort ten gevolge van een primaire aanmaakstoornis, terwijl bij DM type 2 een relatief
insulinetekort samenhangend met een receptorongevoeligheid op de voorgrond staat.
De prevalentie in Nederland wordt geschat op 2-5%. De stijgingen lijken te verwijten aan de stijging van obesitas.
De incidentie van diabetes mellitus type 1 en 2 is 0,2% in Nederland.
HbA1c = geeft een globaal beeld van de gemiddelde glucosespiegel gedurende een voorafgaande periode van
ongeveer 2 maanden. Bij een HbA1c tussen de 6-7% (42-53 mmol/mol) kunnen gemakkelijk schommelingen
voorkomen (hypoglykemieën en hyperglykemieën). Daarom moet de glucosedagcurve een even grote rol spelen
bij de beoordeling van de glucoseregulatie.
Risicofactoren
•
BMI > 30 kg/m2 bij de eerste prenatale controle
•
Afkomstig uit landen met een hoge diabetes mellitus prevalentie (Zuid-Aziaten, Afro-Caribiërs, Midden-
Oosten, Marokko, Egypte).
•
Positieve familieanamnese in de eerste graad voor DM
•
Macrosoom kind i.a.
•
GDM i.a.
•
Gestoorde (nuchtere) glucose waarde in het 1e trimester
•
Overige factoren: Onverklaarde IUVD, polycysteus ovariumsyndroom, corticosteroïden en bepaalde
antipsychotica.
Risico’s voor moeder en kind
Er is een verhoogde kans op macrosomie (>4000 gram), een LGA (>p90), pre-eclampsie en een sectio caesarea.
Bij het kind schouderdystocie of hypoglykemie. Vrouwen bij wie aan het eind van het eerste trimester of bij de
eerste prenatale controle de glucosewaarde verhoogd is hebben een groter risico op een gecompliceerde
zwangerschap (omdat het waarschijnlijk PDM is).
De behandeling van GDM met dieet, bewegingsadvies en indien nodig medicatie verkleint het risico op de
ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Onduidelijk is of de behandeling in zwangerschap consequenties voor
moeder en kind op latere leeftijd verkleint.
Het risico op slechte maternale en neonatale uitkomsten tijdens de zwangerschap, baring en direct postpartum
lijkt lineair verband te houden met de hoogte van glucosewaardes.
GDM verhoogd voor het kind in het latere leven het risico op obesitas, diabetes en metabool syndroom. De
moeder heet meer risico op diabetes in het latere leven en op daarvan afgeleide hart- en vaatziekten. Effect van DM1/DM2 op de zwangerschap (NVOG):
•
kans op miskraam: kans alleen verhoogd bij gestoorde glucose regulatie (HbA1c ≥ 7,5%, 58 mmol/mol).
•
kans op structurele afwijkingen: in de algemene populatie ligt deze kans tussen de 2-3% bij zwangere
vrouwen met DM ligt deze tussen de 2,7-16,8%. De incidentie van structurele afwijkingen is gerelateerd
aan de glucoseregulatie vroeg in de zwangerschap. Een HbA1c waarde van <6,1% (43 mmol/mol) wordt
als optimaal beschouwd en een waarde van <7% (53 mmol/mol) als acceptabel voor het aangaan van
een zwangerschap. Hoewel structurele afwijkingen vaker voorkomen bij vrouwen met DM worden deze
minder vaak prenataal gedecteerd, dit lijkt gerelateerd aan het BMI van de rouw. Meest voorkomend:
hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen en neurale buisdefecten (vooral caudaal-regressiesyndroom).
DM geeft geen verhoogd risico op chromosomale afwijkingen.
•
risico’s van foetale macrosomie: In Nederland heeft circa 50% van de pasgeborene van vrouwen met
DM1 een geboortegewicht boven de P90, 25% heeft een geboortegewicht boven de P97 en 20% weegt
meer dan 4000 gram. Striktere glucoseregulatie, vooral in het tweede trimester lijkt bij te dragen aan
normale foetale groei. Een andere risicofactor is een macrosoom kind i.a. 85% blijkt in de volgende
Saskia Ensel, 2020.
zwangerschap opnieuw een macrosoom kind te krijgen. Zwangeren met ernstige vasculaire complicaties
hebben juist een verhoogde kans op IUGR.
•
IUVD: plotselinge IUVD betreft vooral macrosome kinderen en het is aannemelijk dat hierbij hoge en/of
sterk fluctuerende maternale glucosewaarden een rol spelen. Andere factoren die geassocieerd zijn met
IUVD zijn diabetische nefropathie, roken en een lage SES. Vaak is de placenta onrijp of is de foetus
groot voor zijn placentagewicht. Vóór 35 weken is IUVD zeldzaam, het risico neemt toe vanaf 38 weken.
Dopplerbloedonderzoek in de navelstrengarterie heeft geen voorspellend waarde.
•
Pre-eclampsie: 12% kans, vooral na 34 weken. De streefwaarde is 140/90 mmHg voor de bloeddruk.
•
Vroeggeboorte: 1/3 wordt prematuur geboren (<37 weken). Vaak op indicatie. Bij dreigende
vroeggeboorte <34 weken B/ corticosteroïden voor de longrijping.
•
Diabetische complicaties:
Nefropathie: preconceptionele bepaling van de eiwituitscheiding en creatinineklaring is van
belang om een diabetische nefropathie uit te sluiten. Bij een creatinineklaring van ≥ 80 ml/min is
er geen reden om een zwangerschap af te raden. Gaat gepaard met een verhoogde kans op
pre-eclampsie en vroeggeboorte. Bij ernstige nefropathie is de kans op hypertensieve
complicaties, placenta-insufficiëntie en vroeggeboorte hoger naarmate de creatinineklaring
lager.
Retinopathie: Moet 6 maanden voor de zwangerschap geëvalueerd worden, ook eind tweede
trimester en binnen 6 maanden postpartum. Zwangerschap kan ontstaan of verergering van
diabetische retinopathie veroorzaken.
Screening en diagnostiek
De diagnose GDM wordt gesteld op basis van een OGTT in het tweede trimester (24-28 weken). De aanbevolen
test hiervoor is de 75 gram-OGTT. De diagnose wordt gesteld bij minstens één afwijkende waarde. De diagnose
m.b.v. een 100-grams-OGTT wordt gesteld bij minstens twee afwijkende waardes.
75-grams-OGTT
Veneus plasma (mmol/l)
Capillair volbloed (mmol/l)
Nuchter
≥ 7,0
≥ 6,1
Na 2 uur
≥ 7,8
≥ 7,8
100-grams-OGTT
Veneus plasma (mmol/l)
Nuchter
>5,3
Na 1 uur
>10,0
Na 2 uur
>8,6
Na 3 uur
>7,8

Screening is het aanbieden van een test op GDM zonder dat er klinische aanwijzingen zijn voor GDM. Voor
screening op GDM bestaan verschillende inzichten:
•
Screening bij alle zwangeren met
risicofactoren. Er kunnen ook
predictiemodellen per vrouw worden
gebruikt. Verder diagnose bij alle
zwangeren met klinische
aanwijzingen (macrosomie en
polyhydramnion).
•
De diagnose wordt gesteld in het
tweede trimester, screening tussen
24 en 28 weken. Vrouwen met een
eerder doorgemaakt GDM worden
tussen 16 en 18 weken gescreend
op GDM.
Screening volgens de KNOV ↑
•
Met de 75-grams-OGTT testen.
Andere mogelijke testen zijn:
nuchtere of random glucose, ontbijt-
/lunchtest of dagcurve of de 50-grams-OGTT.
Bij vrouwen met een bariatische chirurgie zijn er aanwijzingen dat zij een hoger risico op hypoglycemie
hebben bij het uitvoeren van een OGTT. Dit lijkt verklaarbaar door veranderingen in glucoseafbraak en
interactie tussen insuline en C-peptide.
Screening volgens het VSV Zoetermeer en NVOG ↓
Saskia Ensel, 2020.
Screening eerste trimester
Screening tweede trimester
Screening bij vrouwen met GDM i.a.
Iedere zwangere random glucose
Alleen bij vrouwen met
Vanaf 16 weken al een OGTT of dagcurve.
bepalen. Indien afwijkend (6,1-11,0
risicofactoren.
Is deze normaal dan dient die te worden
mmol/l) dient een nuchtere glucose te
Tussen 24-28 weken 75-gram-
herhaald bij 24-28 weken.
worden verricht. Indien deze ook
OGTT of glucose dagcurve.
afwijkend: 75-gram-OGTT of glucose
dagcurve.
Bij de meeste vrouwen (80-90%) kan GDM behandeld worden met dieet- en beweegadvies. 10-20% heeft
glucoseverlagende medicijnen nodig (bijv. insuline). Volgens de WHO is er significant minder kans op een
macrosomie, LGA, schouderdystocie, pre-eclampsie en hypertensieve aandoeningen in het geval van
behandeling.
Bij een diagnostisering van GDM heeft de moeder meer kans op GDM in de volgende zwangerschap (30-84%).
Ook heeft ze meer kans op diabetes mellitus type 2.
Onderzoek naar GDM kan ook worden gedaan wanneer glucoseurie bij toeval wordt gevonden. De NICE-richtlijn
definieert glucoseurie als: 1 keer ≥2+ glucose in urine of 2 keer ≥1+ glucose in urine.
Vervolgbeleid
Behandeling bestaat in eerste instantie
uit een koolhydraatarm dieet met
Dagcurve bij dieet
Cappilair volbloed (mmol/l)
glucosemonitoring en het advies om
Nuchter
≤ 5,3
voldoende te bewegen (30 minuten
1 uur postprandiaal
≤ 7,8
wandelen na maaltijd) (helpt bij 80%).
2 uur postprandiaal
≤ 6.7
B/ verwijzen naar diëtist binnen een
Streefwaarden (capillair) voor dagcurve bij GDM met dieet.
week.
Als er voor het stellen van de diagnose een dagcurve verricht is met een nuchtere glucose > 7 mmol/l en na de
maaltijd > 9 mmol/l dan zal een dieet alleen niet voldoende werken.
De NVOG adviseert minimaal 2x per week een dagcurve te bepalen. Een HbA1c meting wordt niet aanbevolen
voor de monitoring van GDM. Wanneer een dieet onvoldoende effectief is (10-20% van de gevallen) is
insulinetherapie, en in het derde trimester soms orale glucose-verlagende medicatie geïndiceerd. B/ tweedelijn.
Voorkeur gaat uit naar insuline, anders metformine.
Indien er bij een zwangere met diabetes mellitus type 2 of GDM een nuchter glucose van > 7 mmol/l en/of een
niet-nuchtere glucose van > 11 mmol/l wordt vastgesteld is het advies om direct te starten met insuline.
De NICE adviseert om vrouwen met GDM vanaf 28 weken zwangerschap tot 36 weken elke 4 weken een
echoscopisch onderzoek aan te bieden voor monitoring van de foetale groei en vruchtwater. Medicatie (NVOG):
•
Insuline: kortwerkende insuline zijn veilig. Langwerkende weinig over bekend.
•
Orale glucoseverlagende medicatie. Metformine en glibenclamide, lijken veilig.
•
Antihypertensiva (methyldopa, labetalol en nifedipine): ACE-remmers en agniotensinereceptorblokkers
zijn teratogeen en foetotoxisch en moeten worden gestaakt.
•
Statines: weinig over bekend.
•
Foliumzuur: Bij voorkeur preconceptioneel starten (0,5 mg/dag) tot 10 weken.
Diabetes mellitus is een indicatie voor een GUO(1) in het eerste en tweede trimester.
Nataal
Diabetes mellitus of GDM met medicatie
GDM goed gereguleerd met dieet
Baring inleiden of een sectio caesarea inplannen vanaf
Vrouwen met GDM die met dieet een goed
38 weken maar niet later dan 39 weken zwangerschap.
gereguleerd glucosestofwisseling hebben en die geen
Dit ter preventie van macrosomie, schouderdystocie en
macrosoom kind verwachten en een gezonde
IUVD en aan de andere kant de toegenomen kans op
zwangerschap hebben mogen op dezelfde manier
respiratoire insufficiëntie bij een (te) vroeg uitgevoerde
worden beoordeeld als vrouwen zonder GDM.
sectio caeserea. Uit verschillende studies blijkt dat bij diabetes type 1 en
2 de kans op foetale sterfte verhoogd is vanaf de 39e
week.